Evaluación de los pacientes con dolor torácico / Assesment of patients with thoracic pain

Las consultas por dolor torácico son frecuentes en el consultorio y en la guardia. Su evaluación representa un desafío, dado el riesgo que representan los síndromes coronarios agudos (SCA) no diagnosticados adecuadamente, siendo la escucha y el interrogatorio el primer paso de la evaluación. Ciertas características del dolor torácico aumentan o disminuyen la probabilidad de SCA, pero usadas en forma aislada, ninguna permite confirmarlo o descartarlo. Es fundamental el entrenamiento en la lectura del electrocardiograma (ECG) ya que los trastornos de la repolarización guían las conductas terapéuticas, debiéndose realizar en forma inmediata y durante los episodios de dolor. El 80% de los pacientes que consultan tienen ECG normales o con cambios inespecíficos, siendo clave la realización de ECG seriados. Cuando la información precedente no resulta definitoria, los marcadores de necrosis miocárdica (CPK-CPK MB y troponinas) permiten identificar pacientes con SCA en curso, siendo necesario el conocimiento de sus características operativas y de su cinética de liberación. Con el objetivo de integrar estas variables y brindar un marco confiable para la evaluación y estratificación del riesgo se elaboraron guía de manejo; siendo las Unidades de Dolor Torácico estrategias de manejo que aplican una sistemática basada en la observación y medición seriada de ECG y marcadores. Estas han mejorado la detección y disminuido el número de pacientes con SCA erróneamenete descartados.

Tratamiento de los pacientes con trastornos alimentarios / Treatment of patients with eating disorders

Este artículo explica las principales herramientas para el tratamiento de la anorexia y la bulimia nerviosa y la evidencia que las respalda: 1) los criterios para la decisión del ámbito de tratamiento (estado clínico, peso, comorbilidades, riesgo suicida, motivación, introvisión o ôinsightõ y cooperación, capacidad para manejar los pensamientos intrusivos y la compulsión a realizar ejercicio, necesidad de soporte para alimentarse, red social de soporte); 2) el rol del equipo tratante; 3) la técnica de terapia familiar de Maudsley para el tratamiento de la anorexia nerviosa -que enfatiza en la restauración del peso y la seguridad física del paciente por sobre el tratamiento de una presunta disfunción familiar y pone el foco en la consideración de la anorexia nerviosa como una enfermedad o estado, por sobre una característica estructural-; 4) la técnica cognitivo-comportamental para el tratamiento de la bulimia -que enfatiza sobre los factores y procesos que mantienen y perpetúan el problema, por sobre los que lo iniciaron; y además de un cambio en la conducta alimentaria y el aprendizaje de las situaciones gatillo que precipitan los atracones, pretende una reestructuración cognitiva-;y 5) algunas pautas generales para la indicación de farmacoterapia.

Pacientes con síntomas somáticos no explicables / Patients with nonexplicable somatic symptoms

Se describe la problemática de los pacientes con síntomas somáticos no explicables en el ámbito de la atención primaria: síndrome de intestino irritable, dispepsia no ulcerosa, prostatodinia, dolor pelviano crónico, fibromialgia, síndrome de hiperventilación, cefalea tensional, acúfenos, globus faríngeo, tinnitus idiomático, dolor precordial atípico, dolor lumbar crónico, síndrome de fatiga crónica.Se discuten las limitaciones de las categorizaciones clínicas sobre la base de criterios diagnósticos y algunas dificultades habituales relacionadas con el paradigma de la dicotomía mente-cuerpo, que suelen conducir al intento de descartar primero lo orgánico antes de realizar el abordaje terapéutico, con el consiguiente riesgo de resultados falsamente positivos, el incremento de la ansiedad del paciente y el refuerzo del ciclo síntoma físico-consulta-prueba diagnóstica. Se describen algunas herramientas de abordaje que se sustentan en el objetivo de aliviar al paciente más que en curarlo y el fortalecimiento de los cuidados longitudinales: programación de visitas frecuentes, pesquisa de comorbilidades tratables como depresión/ansiedad, trabajo colaborativo con el equipo de salud mental, utilización antidepresivos, utilización muy racional de las interconsultas, etc.

Aneurismas de aorta abdominal: ¿está justificado su rastreo sistemático? / Aneurisms of abdominal aorta: is just its systematic tracking?

El presente estudio revisa la evidencia para el rastreo de aneurismas de aorta abdominal y está basado principalmente en la revisión sistemática de la Fuerza de Tareas Preventivas Estadounidense (US Preventive Service Task Force; Ann Intern Med 2005;142:203-211). Se analiza la definición, la epidemiología, la evidencia proveniente de distintos ensayos clínicos y se detallan las recomendaciones actuales para el rastreo en población y se analiza algunas consideraciones especiales (influencia del género; del tabaquismo; posibilidad de nueva ecografía luego de un estudio inicial normal; los posibles daños generados por el rastreo y por la reparación de AAA) . A su vez, los autores realizan un comentario acerca de la aplicabilidad de dichas recomendaciones, un posible algoritmo de rastreo y sus posibles dificultades al aplicarse a un contexto local.

Enfermedad de Parkinson: parte II / Parkinson disease: II part

En esta segunda entrega de la enfermedad de Parkinson (EP) se definen los objetivos de manejo de la misma, así como las alternativas disponibles. Se aborda la utilidad de la neuroprotección, el manejo de la EP temprana y avanzada según la edad y otras características del paciente. Se describen alternativas no farmacológicas, farmacológicas (selegilina, L-dopa, amantadina, anticolinérgicos o agonista dopaminérgicos) y la cirugía. La L-dopa sigue siendo un tratamiento de primera línea, pero es importante conocer sus efectos adversos y su manejo y en lo posible reservarla para mayores de 60 años. Se evalúan también las principales complicaciones no motoras de la EP como la demencia, la depresión, la psicosis y los trastornos autonómicos.